מחלוקות בין מבוטחים לבין חברות ביטוח עשויות להתרחש במצבים רבים, למשל:

• דחיית תביעה בטענה שהאירוע אינו מכוסה בפוליסה
• טענה להפרת תנאי הפוליסה
• מחלוקת לגבי שיעור הנכות
• מחלוקת לגבי היקף הנזק
• סירוב להכיר באובדן כושר עבודה או הפחתת אחוזי המשרה אשר הפוליסה מכסה, במסגרת אובדן הכושר התעסוקתי הנגרם.
• עיכוב בתשלום תגמולי הביטוח

במצבים אלו, ייצוג משפטי מקצועי עשוי להיות גורם משמעותי במימוש הזכויות.

תחומי טיפול בתביעות ביטוח

המשרד מעניק ייצוג משפטי במגוון רחב של תביעות ביטוח, לרבות:

• פוליסת אובדן כושר עבודה

פוליסה זו היא פוליסת ביטוח שמטרתה להבטיח למבוטח הכנסה חודשית חלופית במקרה שבו מצבו הרפואי, עקב תאונה או מחלה, פוגע ביכולתו להמשיך לעבוד ולהשתכר. התשלומים משולמים במקום ההכנסה שנפגעה, בהתאם לתנאי הפוליסה.

כאשר מתקיימים תנאי הפוליסה, המבוטח עשוי להיות זכאי לקבל תגמולי ביטוח חודשיים בשיעור של עד כ-75% מהשכר המבוטח, וזאת במטרה לפצות על אובדן ההכנסה שנגרם לו בעקבות מצבו הרפואי.

בדרך כלל, כאשר נקבע שהמבוטח איבד לפחות 75% מכושר עבודתו, הדבר עשוי להיחשב כאובדן כושר עבודה מלא. יחד עם זאת, בפוליסות רבות ניתן לקבל תגמולי ביטוח גם במצב של אובדן כושר עבודה חלקי, כאשר קיימת ירידה בכושר העבודה בשיעור של 25% ומעלה, בהתאם לתנאי הפוליסה.

לצורך קבלת תגמולי הביטוח, על המבוטח להוכיח כי מצבו הרפואי גורם לפגיעה ממשית ביכולתו לעבוד בעיסוק שבו עסק טרם קרות מקרה הביטוח. לעיתים נבחנת גם השאלה האם המבוטח מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו.

ברוב הפוליסות קיימת גם תקופת המתנה, אשר לרוב עומדת על כ-90 ימים ממועד תחילת אובדן כושר העבודה, ורק לאחריה מתחילים להשתלם תגמולי הביטוח החודשיים.

• פוליסת מחלות קשות

פוליסת מחלות קשות מעניקה פיצוי כספי חד־פעמי במקרה של גילוי מחלה קשה המוגדרת בפוליסה, כגון מחלות לב, שבץ מוחי, מחלת הסרטן ומחלות נוספות.

מטרת הפיצוי היא לסייע למבוטח להתמודד עם ההשלכות הכלכליות של המחלה, לרבות טיפולים רפואיים, הוצאות נלוות ואובדן הכנסה בתקופת המחלה וההחלמה.

הזכאות לפיצוי נקבעת בהתאם להגדרות הרפואיות ולתנאים המפורטים בפוליסה, ולעיתים מתעוררות מחלוקות מול חברת הביטוח בנוגע לעמידה בקריטריונים הקבועים בה.

• פוליסת תאונות אישיות

פוליסת תאונות אישיות נועדה להעניק פיצוי כספי למבוטח במקרה של פגיעה גופנית שנגרמה כתוצאה מתאונה בלתי צפויה. ניתן לרכוש פוליסה זו באופן פרטי או במסגרת ביטוחים קבוצתיים שונים.

במסגרת פוליסה זו עשוי המבוטח להיות זכאי לפיצוי בגין נכות צמיתה שנגרמה בעקבות התאונה, נכות זמנית, שברים, ימי אשפוז ולעיתים גם פיצוי במקרה של מוות כתוצאה מהתאונה.

לעיתים מתעוררות מחלוקות בין המבוטח לבין חברת הביטוח באשר לשיעור הנכות שנגרמה בעקבות התאונה, לקשר הסיבתי בין התאונה לבין הנזק או לעצם הזכאות לפיצוי. במקרים אלו ניתן לפעול למימוש הזכויות בהתאם לתנאי הפוליסה.

• פוליסת תאונות אישיות תלמידים

תלמידים במערכת החינוך מבוטחים במסגרת ביטוח תאונות אישיות תלמידים, החל מגני ילדים ועד לסיום לימודי התיכון. ביטוח זה חל על כלל התלמידים הרשומים במוסדות החינוך ומעניק כיסוי ביטוחי במקרה של תאונה הגורמת לנזק גופני.

הכיסוי הביטוחי חל בדרך כלל 24 שעות ביממה, גם מחוץ לשעות הלימודים ולתחומי בית הספר, לרבות בבית, בפעילות פנאי או בתקופות חופשה.

במקרים של פגיעה כתוצאה מתאונה, ייתכן שהתלמיד יהיה זכאי לפיצוי בגין נכות זמנית או נכות צמיתה, ולעיתים גם להחזר הוצאות רפואיות שונות. הזכאות לפיצוי אינה תלויה בהכרח בכך שהתאונה התרחשה במסגרת בית הספר.

• פוליסת ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי נועד להעניק תגמולים חודשיים למבוטח אשר מצבו הבריאותי אינו מאפשר לו לבצע באופן עצמאי פעולות יומיומיות בסיסיות כגון רחצה, הלבשה, אכילה, ניידות ושליטה על סוגרים, או כאשר הוא זקוק להשגחה מתמדת.

הזכאות לתגמולי הביטוח נקבעת בדרך כלל על בסיס בדיקות תפקוד והערכות רפואיות שונות, ולעיתים קיימות מחלוקות בין המבוטח לבין חברת הביטוח בנוגע למצבו התפקודי.

• פוליסת ביטוח חיים

ביטוח חיים מעניק פיצוי כספי למוטבים שנקבעו בפוליסה במקרה של פטירת המבוטח. מטרת הביטוח היא להעניק רשת ביטחון כלכלית לבני המשפחה ולסייע בהתמודדות עם ההשלכות הכלכליות של אובדן המפרנס.

לעיתים מתעוררות מחלוקות מול חברות הביטוח בנוגע לפרשנות תנאי הפוליסה או לזכאות לקבלת תגמולי הביטוח

תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח

על פי חוק חוזה הביטוח, ככלל, תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא בדרך כלל שלוש שנים ממועד קרות האירוע הביטוחי. משמעות הדבר היא כי אם המבוטח אינו פועל בתוך תקופה זו, הוא עלול לאבד את האפשרות להגיש תביעה.

כיצד מתנהל הליך תביעה נגד חברת ביטוח?

הליך התביעה כולל לרוב מספר שלבים:

• בדיקת תנאי הפוליסה
• איסוף מסמכים רפואיים וראיות
• פנייה לחברת הביטוח בדרישה לתשלום
• ניהול משא ומתן
• הגשת תביעה לבית המשפט המוסמך בהתאם לצורך
  
  

חשיבות הייצוג המשפטי בתביעות ביטוח

חברות הביטוח הן גופים גדולים בעלי ניסיון רב בניהול תביעות. משרדנו מסייע בהקשר באופנים הבאים:

• ביצוע בחינה נכונה ומדוקדקת של תנאי הפוליסה
• סיוע והכוונה במלאכת איסוף הראיות
• ניהול משא ומתן מיטבי מול חברת הביטוח
• ייצוג הלקוח המבוטח בבית המשפט בצורה מקצועית ואנושית.